Διεπιστημονική Θεραπευτική Ομάδα
... Εξ αιτίας της διαρκούς αύξησης, της πολυπλοκότητας και της έκτασης της επιστημονικής γνώσης, κανένα μεμονωμένο επάγγελμα που αναφέρεται στο ευρύ φάσμα των ανθρώπινων αναγκών, δεν μπορεί πια να είναι αποκλειστικά πρωταγωνιστικό και υπεύθυνο σε σύγκριση με άλλα. Κάθε ένα έχει την αποκλειστικά δική του λειτουργία και την απαραίτητη επικάλυψη. Αυτή η επικάλυψη απαιτείται για έξυπνη και παραγωγική συνεργασία. Ακόμη εξασφαλίζει την κατά το δυνατόν ευρύτερη ολιστική αντιμετώπιση του ατόμου...
Αυτά αναφέρονται στην Επίσημη Αναφορά των Κοινωνικών Υπηρεσιών στη Μ. Βρετανία, ήδη από το 1959. Η ευαισθητοποίηση για την αντιμετώπιση ειδικών καταστάσεων, όπως προβλήματα συμπεριφοράς στα παιδιά, πολυπροβληματικές οικογένειες, τρίτη ηλικία, επανένταξη ψυχιατρικών ασθενών, αποϊδρυματοποίηση κ.α., έχουν οδηγήσει την τελευταία εικοσαετία στην ομόφωνη σχεδόν παραδοχή της αναγκαιότητας για συνεργασία των ειδικών που ασχολούνται με αυτές.
Η ιδέα του θεραπευτικού team, σε ό,τι αφορά την ψυχική υγεία, προέβαλε αποφασιστικά στη διάρκεια του μεσοπολέμου για δύο κυρίως λόγους:
- της ανάπτυξης των ιατροπαιδαγωγικών συμβουλευτικών σταθμών που οδήγησε στη συμμετοχή των Κοινωνικών Λειτουργών τόσο στη διαγνωστική όσο και στη θεραπευτική-συμβουλευτική δουλειά με τις οικογένειες διαταραγμένων παιδιών αλλά και ψυχασθενών
- της σημαντικής συμβολής των ψυχομετρικών και προβλητικών tests και της ψυχολογικής γενικότερα εκτίμησης των ασθενών, που έκανε αναγκαία τη συμμετοχή των ψυχολόγων στη διεργασία εκτίμησης-αξιολόγησης-θεραπευτικής παρέμβασης.
Έτσι δημιουργήθηκε η, τριμερής αρχικά, θεραπευτική διεπιστημονική ομάδα που αποτελείτο από τον ψυχίατρο, τον κοινωνικό λειτουργό και τον ψυχολόγο. Η εφαρμογή αυτής της ιδέας σε ένα πλήθος διαφορετικών πλαισίων (ψυχιατρικά νοσοκομεία, ψυχιατρικές μονάδες Γενικών Νοσοκομείων, μονάδες αποκατάστασης ψυχικά πασχόντων, Νοσοκομεία Ημέρας, στρατιωτικές υπηρεσίες, συμβουλευτικοί σταθμοί για παιδιά και εφήβους, Κέντρα Ψυχικής Υγείας, κ.λ.π.) απέδειξε ότι συνέβαλλε αποφασιστικά στη μεγαλύτερη ευελιξία και αποτελεσματικότητα της θεραπευτικής παρέμβασης. Από τότε μέχρι σήμερα η ανάπτυξη νέων ψυχιατρικών δομών οδήγησε στην εξέλιξη του αρχικού τριμερούς θεραπευτικού team σε μια πολυμελή Διεπιστημονική Ομάδα, στην οποία συμμετέχουν ακόμη ο νοσηλευτής, ο επισκέπτης Υγείας, ο εργοθεραπευτής, ο λογοθεραπευτής, ο ψυχοπαιδαγωγός, και ενδεχομένως άλλοι ειδικοί θεραπευτές ή και εθελοντές, ανάλογα με το συγκεκριμένο πλαίσιο. Κατά τη γνώμη μας, στη Δ.Θ.Ο. πρέπει να συμμετέχει ενεργά και η γραμματεία του Τμήματος ή της Υπηρεσίας, που έχει πάντοτε και την πρώτη επαφή (τηλεφωνική ή προσωπική) με τον ενδιαφερόμενο.
Καθήκοντα και Στόχοι της Δ.Θ.Ο.
Όπως προαναφέρθηκε, η αρχή της Διεπιστημονικής Συνεργασίας εφαρμόζεται γιατί η ολοκληρωμένη εκτίμηση των αναγκών και της προοπτικής του πάσχοντα απαιτεί πολύ περισσότερα πληροφοριακά δεδομένα από όσα ένας ψυχίατρος μπορεί να αποκομίσει μελετώντας την ψυχοπαθολογική κατάσταση του ασθενούς. Με αυτή την έννοια η Δ.Θ.Ο.:
1- Αναλαμβάνει το περιστατικό (intake) μέσω του Κοινωνικού Λειτουργού και διευκρινίζει την ιδιαιτερότητά του ως αμιγούς κοινωνικού, ή αμιγούς ψυχιατρικού, ή μικτού προβλήματος.
2- Εάν το περιστατικό κρίνεται ως αμιγές ψυχιατρικό ή μικτής φύσης, η Δ.Θ.Ο. πρέπει να το αξιολογήσει σε τρία επίπεδα:
- Στο Ατομικό επίπεδο. Αυτό γίνεται με τις διαγνωστικές συνεντεύξεις από τον ψυχίατρο και, αν είναι απαραίτητο, και με ψυχομετρικές μεθόδους από τον ψυχολόγο.
- Στο Οικογενειακό και Κοινωνικό επίπεδο, προκειμένου να εκτιμηθεί το βάθος και η έκταση του υποστηρικτικού του συστήματος, ώστε, σε συνάρτηση με το προηγούμενο, να προγραμματιστεί η καταλληλότερη θεραπευτική παρέμβαση.
- Στο Λειτουργικό επίπεδο, προκειμένου να προγραμματιστεί η αναγκαιότητα αποκατάστασης μέσω εργοθεραπείας, εργαστηρίων, ειδικών θεραπευτών κ.λ.π.
3- Μετά από τη φάση της αξιολόγησης, η Δ.Θ.Ο. οφείλει να "εργασθεί" θεραπευτικά με στόχο την επίτευξη του καλύτερου δυνατού αποτελέσματος. Σ' αυτή την κατεύθυνση, η Δ.Θ.Ο στοχεύει:
α) στην άμεση αντιμετώπιση του περιστατικού, είτε με τη μορφή της παρέμβασης σε κρίση, είτε με ψυχοθεραπευτικούς ή και φαρμακευτικούς χειρισμούς, στα πλαίσια πάντοτε της δημιουργίας μιας θεραπευτικής συμμαχίας τόσο με το άτομο όσο και με την Οικογένεια,
β) στην εξασφάλιση της θεραπευτικής συνέχειας, εάν είναι δυνατόν μέχρι την εξάλειψη των κλινικών και λειτουργικών προβλημάτων του πάσχοντα, και
γ) στην αποκατάσταση ικανοποιητικού κοινωνικού και επαγγελματικού λειτουργικού επιπέδου με προοπτική την κοινωνική επανένταξη και την αποφυγή ιδρυματισμού. Αυτό συνδέεται φυσικά με τις καταστάσεις ατόμων με σοβαρά ψυχοπαθολογικά προβλήματα, σοβαρή έκπτωση στη λειτουργικότητά τους και χαλαρό, έως ανύπαρκτο υποστηρικτικό σύστημα.
Η εσωτερική λειτουργία της Δ.Θ.Ο. - Δυσκολίες και προβλήματα
Είναι δεδομένο ότι ο άνθρωπος γεννιέται, εξελίσσεται και διαμορφώνεται μέσα σε ομαδικά πλαίσια. Πρωτογενής ομάδα είναι η Οικογένεια, η Κοινότητα, το Έθνος κ.λ.π. Οι ομάδες ψυχικής υγείας είναι δευτερογενείς καθώς συγκροτούνται με έναν συγκεκριμένο στόχο: τον θεραπευτικό. Φυσικά υπακούουν και αυτές στους γενικότερους νόμους που διέπουν τη λειτουργία των Ομάδων και αναπτύσσουν τα δικά τους δυναμικά. Μπορεί κανείς να διακρίνει συμμαχίες, αντιπαλότητες, μέσα από τα διαφορετικά επίπεδα: εκπαίδευσης, εμπειρίας σε ομαδική δουλειά, θέσης και βαθμού, καθώς και άλλων "άγνωστων" παραγόντων. Προκειμένου να κατανοηθεί βαθύτερα η εσωτερική λειτουργία της Δ.Θ.Ο., θα αναφερθούμε εν συντομία στις θεωρητικές απόψεις του W. Bion για τη λειτουργία των Ομάδων.
Κατά τη λειτουργία κάθε Ομάδας, σύμφωνα με τον Bion, συνυπάρχουν δύο προοπτικές (δύο επίπεδα ή ομάδες) λειτουργίας, από τις οποίες πότε υπερισχύει η μία προοπτική και πότε η άλλη. Η προοπτική εργασίας, που είναι η ώριμη, συναισθηματικά σταθερή πλευρά της Ομάδας και επικεντρώνεται στον σκοπό της, λειτουργεί με την αρχή της πραγματικότητας, δεν επενδύει υπερβολικά ή παράλογα αισθήματα στον υπεύθυνό της, δεν εμφανίζει υπερβολικούς ανταγωνισμούς ή συμμαχίες, και αποδίδει "έργο". Δημιουργείται μέσα στην Ομάδα όταν τα μέλη της λειτουργούν με την ενήλικη, λογική και ώριμη πλευρά τους. Η Δ.Θ.Ο. λειτουργεί σ' αυτό το επίπεδο, όταν λογικά και απερίσπαστα από συναισθηματισμούς προσπαθεί να καταλάβει και να βοηθήσει στην επίλυση των ψυχολογικών προβλημάτων των ασθενών.
Η κατάσταση βασικών υποθέσεων δημιουργείται μέσα στην Ομάδα όταν επικρατούν παλινδρομικές συναισθηματικές ανάγκες των μελών της, έρχονται δηλαδή στην επιφάνεια οι παιδικές ανάγκες, φαντασιώσεις και επιθυμίες κάθε μέλους, πράγμα που δημιουργεί μέσα στην Ομάδα ένα κλίμα φορτισμένο συναισθηματικά και παράλογο, που εμποδίζει την Ομάδα να ασχοληθεί με το "έργο" της. Ο Bion διέκρινε τρεις καταστάσεις που μπορεί να προκύψουν στην Ομάδα που λειτουργεί σε αυτό το επίπεδο:
α) Τη βασική κατάσταση εξάρτησης, όταν τα μέλη "κρέμονται" κυριολεκτικά από τον υπεύθυνο της Ομάδας (κατά κανόνα στην αρχική φάση της), περιμένοντας απ' αυτόν τα πάντα χωρίς να δίνουν ιδιαίτερη σημασία στα άλλα μέλη (παλινδρόμηση στο στάδιο της σωματικής εξάρτησης - στοματικό στάδιο). Οι απαιτήσεις και οι ανάγκες τους βέβαια δεν μπορούν να ικανοποιηθούν ουσιαστικά και έτσι η ομάδα νιώθει ματαίωση και φθόνο, που όμως απωθούνται και δεν εκφράζονται λόγω της μεγάλης ανάγκης εξάρτησης.
β) Τη βασική κατάσταση μάχης ή φυγής, όταν η Ομάδα, προκειμένου να διατηρήσει τη συνοχή της, αναζητά μια μορφή δράσης, επιτιθέμενη λόγου χάρη σε κάποιο μέλος, στη θέση του παθητικού αρχηγού ("μάχη"), ή συζητά για μεγάλο διάστημα κάποιο άσχετο γεγονός ("φυγή"από το έργο της Ομάδας) προκειμένου να αποφύγει τα επιθετικά συναισθήματα που προκαλούνται επειδή δεν ικανοποιούνται από τον υπεύθυνο οι βασικές εξαρτητικές ανάγκες των μελών (παλινδρόμηση στο πρωκτικό στάδιο).
γ) Τη βασική κατάσταση ζευγαρώματος, όταν η Ομάδα στρέφει την προσοχή της σε όποιο ζευγάρωμα ή ομαδοποίηση αναπτύσσεται στους κόλπους της, και γεννά φαντασιώσεις για κάτι "καινούριο" που μπορεί να προκύψει (παλινδρόμηση στο γενετήσιο - Οιδιποδειακό στάδιο).
Βλέπουμε λοιπόν ότι σε οποιουδήποτε τύπου Ομάδα, το έργο της διαταράσσεται από τις συναισθηματικές ανάγκες των μελών της, που βασικά είναι η εξάρτηση, η επιθετικότητα και η αναπαραγωγή. Τα φαινόμενα αυτά, αν και μπορεί να αναδύονται σε οποιαδήποτε χρονική στιγμή, είναι περισσότερο έντονα και αποδιοργανωτικά στην αρχική φάση της συγκρότησης και των πρώτων χρόνων λειτουργίας της Ομάδας.
Με βάση τις παραπάνω θέσεις γίνεται προφανής η σημασία της προσωπικότητας κάθε μέλους της Δ.Θ.Ο. για την πορεία και την αποδοτικότητά της. Όσο πιο ώριμα, ασφαλή, ικανοποιημένα με την επιστημονική τους ταυτότητα, και με αντίληψη της Ομαδικότητας, είναι τα μέλη που απαρτίζουν μια συγκεκριμένη Δ.Θ.Ο., τόσο ηπιότερες και βραχύχρονες είναι οι παλινδρομήσεις και φαντασιώσεις τους και επομένως η προοπτική κατάσταση εργασίας κυριαρχεί στην Ομάδα - και αντιστρόφως. Δυσκολίες στην ανάπτυξη της Διεπιστημονικής Συνεργασίας ανακύπτουν και από άλλους παράγοντες, σπουδαιότεροι από τους οποίους είναι:
- η εκπαίδευση, τόσο η βασική όσο και η μεταπτυχιακή, που χαρακτηρίζεται σε μεγάλο βαθμό από τη μονοδιάστατη θεώρηση των ανθρώπινων αναγκών και όχι την Ολιστική αντιμετώπιση.
- η έλλειψη εξειδικευμένης γνώσης γύρω από το αντικείμενο δουλειάς σε κάθε συγκεκριμένο πλαίσιο (π.χ. Κ.Κ.Ψ.Υ., Ψυχιατρικός Τομέας Γενικού Νοσοκομείου, Ιατροπαιδαγωγικό Κέντρο, Ξενώνας κ.ά.).
- η ασάφεια των ρόλων των μελών και η συνακόλουθη μη τήρηση των επαγγελματικών ορίων.
- η έλλειψη κοινής ιδεολογίας για τη θεραπευτική παρέμβαση σε κάθε συγκεκριμένο πλαίσιο.
Οι παράγοντες αυτοί επιτείνουν τη λειτουργία της Δ.Θ.Ο. σε κατάσταση βασικών υποθέσεων και δυσκολεύουν το "έργο" της. Μερικές φορές μάλιστα τα αναπτυσσόμενα δυναμικά είναι τόσο έντονα, ώστε οδηγούν σε αδρανοποίηση την Ομάδα και σε δημιουργία στεγανών ανάμεσα στα μέλη της που δρουν ουσιαστικά το καθένα για τον εαυτό του.
Είναι φανερό ότι ο ρόλος του υπεύθυνου της Δ.Θ.Ο. είναι πολύ σημαντικός, κυρίως στην αρχική φάση λειτουργίας της, αλλά και σε κάθε περίοδο κρίσης και αδρανοποίησης. Μερικές φορές καθίσταται αναγκαίο η Δ.Θ.Ο. να διανύσει ένα διάστημα εσωστρέφειας για να αντιμετωπιστεί αυτή η κατάσταση, και το σωστότερο είναι να καλείται εξωτερικός επόπτης (θεραπευτής Ομάδας) για να την διευθύνει μέχρι το ξεπέρασμα της κρίσης. Άλλα μέσα που βοηθούν στην αποδοτικότερη λειτουργία της Δ.Θ.Ο. είναι η επιμόρφωση των μελών με ομιλίες ή μαθήματα γύρω από το αντικείμενο δουλειάς και τα αποτελέσματα που έχει κάθε ειδικότητα, η συμμετοχή των μελών σε κοινές έρευνες ή εργασίες γύρω από τη δουλειά στο συγκεκριμένο χώρο, και βέβαια ο χρόνος.
Όρια και Ρόλοι των μελών της Δ.Θ.Ο.
1- Ο Ψυχίατρος έχει κύριο έργο, σε πρώτο χρόνο, τη διάγνωση και θεραπευτική παρέμβαση στο επίπεδο του ατόμου που παρουσιάζει κλινικό πρόβλημα, και σε δεύτερο χρόνο την εξασφάλιση της θεραπευτικής συνέχειας και της πρόληψης των υποτροπών (συνεργασία με άλλους ιατροκοινωνικούς φορείς, τοπικούς φορείς και αρχές). Η ιεράρχηση επίσης των κοινωνικών και λειτουργικών αναγκών του πάσχοντα προκειμένου να ληφθούν συγκεκριμένες αποφάσεις, είναι ένα δεύτερο σκέλος της δουλειάς του ψυχιάτρου.
2- Ο Κοινωνικός Λειτουργός εργάζεται για την ανίχνευση και επίλυση των κοινωνικών παραγόντων (οικογενειακών, κοινοτικών, πολιτισμικών) που παρεμβαίνουν στην έναρξη, πορεία και αποδρομή της ψυχικής νόσου. Έχει καθοριστικό ρόλο στην ανάπτυξη και λειτουργία δραστηριοτήτων που στοχεύουν στην επανένταξη, κοινωνικοποίηση και πρόληψη των συνεπειών της ψυχικής νόσου (Κοινωνική Λέσχη, υποστήριξη ατόμων χωρίς ή με χαλαρό υποστηρικτικό σύστημα κ.λ.π.).
3- Ο Νοσηλευτής αναλαμβάνει τη τήρηση των θεραπευτικών μέτρων που αποφασίζονται, και με τη ζεστή και ενθαρρυντική στάση του ευοδώνει την εφαρμογή τους, αλλά και παρατηρεί τυχόν συνέπειές τους (θετικές ή αρνητικές) που έχουν σημασία, ιδιαίτερα αν λειτουργεί στο συγκεκριμένο πλαίσιο Μονάδα Εσωτερικής Νοσηλείας.
4- Ο Ψυχολόγος συμβάλλει: α) στην απαρτίωση της διαγνωστικής εκτίμησης των ατόμων με κλινικό πρόβλημα, μέσω των ψυχομετρικών Tests κ.ά., β) στην πληρέστερη εκτίμηση της ψυχικής κατάστασης ενός ασθενούς και στον ορθολογικότερο προγραμματισμό της θεραπευτικής αγωγής, και γ) στα αναπτυσσόμενα προγράμματα πρόληψης.
5- Ο Εργοθεραπευτής αναλαμβάνει την ανάπτυξη των δεξιοτήτων των πασχόντων, ιδιαίτερα των χρονίων, ώστε το άτομο να γίνει όσο το δυνατόν πιο παραγωγικό και ανεξάρτητο, καθώς και την εκτίμηση των ικανοτήτων του ατόμου πριν και κατά τη διάρκεια των προγραμμάτων αποκατάστασης (συνθήκες διαμονής, εργασιακές σχέσεις).
6- Ο Επισκέπτης Υγείας ασχολείται με τις συνθήκες διαβίωσης του ατόμου από πλευράς υγιεινής, παρακολουθεί και ευοδώνει τη συμμόρφωση του αρρώστου στη φαρμακευτική αγωγή, συμβάλλει στην εξασφάλιση της θεραπευτικής συνέχειας, συμμετέχει στην οργάνωση των προγραμμάτων ψυχοκοινωνικής υγείας, κ.λ.π.
Από τη σύντομη αναφορά στους ρόλους των διαφόρων μελών της Δ.Θ.Ο., φαίνεται καθαρά πως σε αρκετές περιπτώσεις (κοινωνικός λειτουργός-επισκέπτης υγείας, ψυχίατρος-ψυχολόγος κ.ά.) υπάρχει επικάλυψη αρμοδιοτήτων που αλλοιώνει τη σαφήνεια των ορίων ανάμεσα στις διαφορετικές ειδικότητες της Δ.Θ.Ο. Ιδιαίτερα όταν αρκετά μέλη των Δ.Θ.Ο. έχουν τη δυνατότητα, μετά από ειδική εκπαίδευση, να αναλαμβάνουν ψυχοθεραπείες, το πρόβλημα γίνεται οξύτερο και εντείνεται πιθανόν από επαγγελματικές διεκδικήσεις. Πιστεύουμε πως μόνο η ορθή λειτουργία της Δ.Θ.Ο., παράλληλα με τον σωστό καταμερισμό της ευθύνης και την ανάληψή της, μπορεί να βοηθήσει στο ξεπέρασμα κάθε εμποδίου.
Εθελοντές και Δ.Θ.Ο.
Η συμμετοχή τους ενεργοποιεί, ενισχύει και πραγματώνει την ενσωμάτωση των ασθενών μέσα από ποικίλες διεργασίες (συνεστιάσεις, ψυχαγωγικές δραστηριότητες, κ.λ.π.).
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
- Μαδιανός, Μ.: Κοινωνία και Ψυχική Υγεία, Β΄ Τόμος, Καστανιώτης, Αθήνα 1989.
- Bion, W.: Experiences in Groups, and other papers, Tavistok, London 1961.
- Παπαϊωάννου, Κ.: Κλινική Κοινωνική Εργασία και Διεπιστημονική Συνεργασία, Κοινωνική Εργασία, Έτος 9ο, Τεύχος 33ο, 1994.